DEKLARACJA
PRZYSTĄPIENIA DO JURAJSKIEGO FOTOKLUBU
CZĘSTOCHOWA
1. Imię/imiona/ …………………………………………………………..
2. Nazwisko ……………………………………………………………..
3. Data urodzenia ……………………………………………………….
4. Miejsce urodzenia ……………………………………………………
5. Wykształcenie ………………………………………………………..
6. Wykonywany zawód …………………………………………………
7. Adres zamieszkania /miejscowość kod, ulica, nr domu/ …………….
……………………………………………………………………………
8. Telefon /fax, komórka/ ……………………………………………….
9. Adres e-mail ………………………………………………………….
10. Przynależność do stowarzyszeń fotograficznych …………………….
……………………………………………………………………………
11. Informacje dodatkowe ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Zobowiązuję się do przestrzegania Statutu i uchwał Władz Jurajskiego Fotoklubu Częstochowa.
Zgadzam się na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Jurajskiego Fotoklubu.
Data własnoręczny podpis
…………………………….. ………………………………….
